Seguro de Gastos Médicos. Principales exclusiones

1. Gastos realizados para obtener un diagnóstico o proporcionar tratamiento médico y/o quirúrgico, así como las complicaciones que se relacionen con:

a) Enfermedades preexistentes. 

b) Mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos de carácter estético o reconstructivo, excepto las necesarias a consecuencia de accidentes cubiertos por la Póliza. 

c) Tratar la calvicie, alcoholismo, drogadicción, aumento o disminución de peso, obesidad o delgadez, acné y nevos. 

d) Estrabismo. 

e) Herbolaria. 

f) De accidentes que resulten por culpa grave del Asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deberá ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro), drogas, narcóticos o alucinógenos no prescritos como medicamento, se considerarán como prueba exámenes médicos y/o los documentos presentados con declaraciones donde conste que existían características o síntomas derivados de las sustancias antes mencionadas al momento del evento. 

g) Infertilidad, endometriosis, esterilidad o control de la natalidad, embarazo múltiple, así como el aborto voluntario ya sea provocado o inducido. 

h) Disfunción sexual y/o eréctil salvo que estos se presenten como una complicación de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. 

i) Fines profilácticos o preventivos, curas de reposos o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud conocidos como check-up, incluyendo exámenes rutinarios de la vista y oídos. 

j) Técnicas experimentales o de investigación. 

k) Trastornos psiquiátricos o psicológicos, de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, de rehabilitación de la conducta o aprendizaje. Así como los relacionados con trastornos del sueño y el síndrome de fatiga crónica. 

l) Enfermedades congénitas.

m) Lesiones provocadas por radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva o nuclear y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto. 

2. Gastos por lesiones ocurridas a consecuencia de accidentes o actos intencionales del Asegurado por:

a) Prestar servicio militar, naval, policial o en tiempo de guerra, revoluciones, a consecuencia de actos de guerra, alborotos populares, motines, insurrecciones o rebeliones, excepto las lesiones producidas por asalto (notificadas al Ministerio Público). 

b) Cuando viaje como piloto o pasajero en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares; o bien, participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en vehículos de cualquier tipo. 

c) Provocar riñas o participar en actos delictivos. 

d) Lesiones autoinfligidas, suicidio o intento del mismo aun cuando se cometan en estado de enajenación mental o inhalación voluntaria de gases de cualquier clase. 

3. Los gastos efectuados por alguno de los siguientes conceptos:

a) Por internamiento en establecimientos no reconocidos como hospitales. 

b) Realizados por el donador, ajenos al procedimiento quirúrgico, así como cualquier tipo de gratificación o remuneración que éste reciba. 

c) Del Asegurado en su carácter de donador de órganos. 

d) Por llamadas de larga distancia, caja fuerte, renta de películas, control remoto de televisión, artículos de uso personal. 

e) Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la Póliza. 

f) Lentes de contacto y armazones de cualquier tipo, así como los cristales de lentes o anteojos y exámenes de la vista. 

g) Cualquier complicación del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en esta Póliza.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 131 – 132.