Seguro de Gastos Médicos. Principales coberturas

Estas coberturas son aplicables a seguros individuales y colectivos, la diferencia es la forma de contratarlo. 

Cobertura Básica.

1. Honorarios Médicos:

Los honorarios médicos se pagarán de acuerdo a los montos establecidos en el tabulador médico de cada aseguradora. Lo anterior es aplicable a los prestadores en convenio, así como a aquellos prestadores que no tengan convenio con la aseguradora. El exceso no será reembolsable y correrá a cargo del Asegurado.

Se cubrirán los honorarios derivados de las atenciones prestadas por un médico al asegurado por:

a) Honorarios por consultas y visitas médicas como máximo una por día de acuerdo al tabulador de honorarios médicos. Los honorarios por interconsulta de médico especialista se cubrirán siempre y cuando la consulta sea solicitada por el médico tratante para el manejo integral de la enfermedad o accidente amparado. 

b) Honorarios Médicos con intervención quirúrgica En caso de intervención quirúrgica, los honorarios médicos serán cubiertos de acuerdo al tabulador médico de cada aseguradora. 

c) Honorarios del anestesiólogo. 

d) Honorarios del ayudante. 

e) Honorarios de enfermería. 

2. Servicios auxiliares de diagnóstico.

En caso de ser prescritos por el médico tratante, quedan cubiertos los gastos derivados de análisis de laboratorio, de gabinete, imagenología o cualquier otro estudio indispensable para el diagnóstico y/o tratamiento del accidente o enfermedad cubierta. 

3. Medicamentos.

Los medicamentos que hayan sido prescritos por el médico tratante y estén relacionados con el padecimiento amparado para su tratamiento, siempre que estén registrados como medicamentos en la Secretaría de Salud y en la U.S. Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y medicamentos en Estados Unidos). 

4. Ambulancia terrestre.

Se cubrirán vía reembolso los gastos de ambulancia terrestre dentro de los límites de la territorialidad contratada cuando el traslado, hacia o desde el hospital, sea médicamente necesario. 

5. Gastos hospitalarios.

Tales como habitación privada, alimentos requeridos por el Asegurado afectado durante su estancia en el hospital, camas extras, salas de operaciones, salas de operaciones, recuperaciones, curaciones y urgencias, la terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados coronario, así como la adquisición y aplicación de sueros, sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo pruebas de compatibilidad sanguínea que correspondan al número de donaciones que reciba el Asegurado. 

6. Otros conceptos cubiertos.

Siempre que sean prescritos por el médico tratante también se considera el pago de gastos originados por consumo de oxígeno, por tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados coronarios y rehabilitación física que no sean por motivos psicológicos o psiquiátricos, así como la renta de equipo necesario para la recuperación del Asegurado afectado, ventiladores, respiradores artificiales o cualquier otro equipo mecánico usado para el tratamiento de parálisis respiratoria o para la administración de oxígeno. 

De igual manera se considera la compra de prótesis valvular cardiaca, marcapasos, prótesis de cadera, rodilla, hombro, codo, prótesis oculares y miembros artificiales, material de osteosíntesis, implantes de titanio, lente intraocular, aparatos auditivos e implante coclear, que se requieran a consecuencia de un accidente o enfermedad amparada. 

Gastos Cubiertos con Periodo de Espera.

o Después de 30 días de vigencia. 

Ampara los gastos erogados por enfermedades cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico por diagnóstico o tratamiento se presenten 30 días después de la fecha de inicio de vigencia para cada Asegurado. Esta limitación no opera en la renovación de la Póliza o tratándose de las siguientes enfermedades:

● Gastroenteritis infecciosa.

● Intoxicación alimentaria.

● Neumonía. 

o Después del primer año de vigencia.

Cubre los tratamientos médicos o quirúrgicos de algunos padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 12 meses de vigencia continua e ininterrumpida con la Institución para cada Asegurado, tales como:

● Cataratas.

● Enfermedades ácido-pépticas y reflujo gastroesofágico.

● Enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares. 

o Después del segundo año de vigencia.

Cubren los gastos erogados por algunos padecimientos si sus primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico se inicien después de los primeros 24 meses de vigencia continua e ininterrumpida con la Institución para cada Asegurado, tales como:

● Afecciones de la columna vertebral y discos intervertebrales.

● Amígdalas y adenoides.

● Degeneraciones articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones.

● Insuficiencia venosa o várices.

● Trasplantes de órganos.

Fuente: 

CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 128 – 130.