Seguro de Gastos Médicos. Términos y condiciones

El Seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) es un mecanismo que permite a la población hacer frente a los gastos en salud, mediante el pago de una prima a una aseguradora para la provisión de asistencia médica, a través de instituciones y prestadores de servicios médicos privados.

Su objetivo es satisfacer la necesidad económica de resarcir los gastos por concepto de servicios de salud no previstos, que por su severidad pudieran crear, a la familia o al individuo, dificultades económicas. 

Este tipo de seguros se encuentran en el “ramo de gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad. Las Instituciones de Seguros y Sociedades Mutualistas autorizadas para operar este ramo, podrán ofrecer como beneficio adicional dentro de sus pólizas, la cobertura de servicios de medicina preventiva, sólo con carácter indemnizatorio”. 

Términos y condiciones.

En el seguro de gastos médicos, la aseguradora se hace cargo de cubrir diferentes servicios derivados de algún accidente o enfermedad que requiera atención médica, ya sea a través de pago directo o de reembolso. También se pueden encontrar planes preventivos para cubrir eventualidades en la Salud. 

Es importante resaltar que las primas de los seguros de gastos médicos mayores son deducibles de impuestos, siempre y cuando dicha prima sea pagada con: cheque nominativo, transferencia electrónica de fondos, tarjeta de crédito o tarjeta de débito y la aseguradora entregue la factura correspondiente. 

En caso de sufrir algún accidente o enfermedad, la aseguradora cubre los gastos hospitalarios y médicos, a cambio de una prima (costo del seguro). Los servicios que  ofrece este tipo de seguro son: 

a) Consultas médicas, dentro y fuera del hospital. 

b) Honorarios por intervención quirúrgica (I.Q.). 

c) Honorarios de anestesista. 

d) Honorarios de enfermera. 

e) Gastos de habitación y alimentos en hospital o sanatorio. 

f) Medicamentos dentro y fuera del hospital o sanatorio. 

g) Gastos de sala de operaciones, recuperación o de curaciones, unidad de terapia intensiva y unidad de coronarias. 

h) Estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. 

i) Gastos de transfusiones, consumo de oxígeno, aplicación de sueros y de otras sustancias. 

j) Gastos de transporte en ambulancia. 

Hay que tener en cuenta que este seguro en algunos casos solo cubre enfermedades o accidentes que requieran hospitalización, de acuerdo con las coberturas amparadas. 

En este tipo de seguros, los gastos médicos totales deben ser mayores al importe del deducible, que es la cantidad fija que el asegurado tiene que pagar, cuando se presente la enfermedad o accidente.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 126 – 127.