Seguro de Salud. Principales coberturas y exclusiones

Principales coberturas.

Check up Inicial.

Esta cobertura, incluye la valoración médica previamente programada por parte del personal de salud de atención primaria de que disponga la aseguradora, lo cual sirve para  conocer el estado de salud del Asegurado y detectar situaciones que necesiten la puesta en marcha de acciones preventivas y/o correctivas para el cuidado de su salud. Dichas acciones se efectuarán mediante los siguientes servicios:

o Estudios de laboratorio clínico.

o Consultas médicas.

Consultas de Atención Primaria.

Son consultas previamente programadas para evaluar el estado de salud del Asegurado. 

Atención Inmediata.

En esta cobertura, la aseguradora cubre la atención médica prioritaria no programada a consecuencia de un evento súbito, en el que es importante una atención oportuna, siempre y cuando no esté en peligro la vida, la pérdida de un órgano o una función vital del Asegurado. 

Atención Médica Telefónica, Domiciliaria y Ambulancia.

Son servicios que proporciona un tercero designado por la aseguradora que generalmente lo otorgan los 365 (trescientos sesenta y cinco) días del año y sólo se otorgarán en la ciudad de residencia del asegurado. 

a) Atención Médica Telefónica:

Es la orientación médica telefónica que requiera el asegurado. 

El equipo médico de atención médica telefónica brindará orientación médica sin emitir diagnóstico, tratamiento, ni prescripción de medicamentos, pero lo podrá direccionar si se considera medicamente necesario para coordinar una atención médica domiciliaria o bien coordinar el servicio de ambulancia terrestre en caso de urgencia. 

b) Atención Médica Domiciliaria:

Es la atención médica brindada en el domicilio del Asegurado siempre y cuando el equipo de atención médica telefónica lo haya indicado por considerarlo medicamente necesario. 

c) Servicio de Ambulancia:

Es el traslado en ambulancia terrestre hacia el hospital siempre y cuando sea medicamente necesario y previa indicación del equipo de atención médica telefónica, cabe señalar que dichos traslados tienen un máximo por año, aproximadamente dos o tres eventos. 

Principales Exclusiones.

No se cubrirán los servicios médicos, estudios, procedimientos médicos, tratamientos médicos y/o quirúrgicos, en cualquiera de los siguientes casos: 

1. Que la compañía no haya dado la autorización correspondiente de manera previa a la prestación del servicio.

2. Los otorgados fuera del territorio mexicano.

3. Los otorgados antes de la fecha de inicio de vigencia.

4. Los otorgados después de la fecha de término de vigencia.

5. Por accidentes o enfermedades derivadas del consumo de alcohol o drogas, sin importar el grado o concentración de las mismas.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 136 – 137.