Seguro de Salud

La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF), establece que los seguros de salud son aquellos que tienen como objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado”. 

El ramo de Salud no debe ser confundido con el de gastos médicos, ya que éste se refiere a los contratos de seguro que tengan por objeto cubrir los gastos médicos hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan ocasionado por causa de accidente o enfermedad.

La principal diferencia entre los seguros de gastos médicos mayores (GMM), y los seguros de salud, es que el primero es correctivo, ya que busca restaurar la salud tras sufrir algún accidente o enfermedad que esté previamente cubierta en la póliza, pagando los gastos hospitalarios y médicos que se deriven de dichos percances, mientras que el segundo, además de cubrir lesiones o accidentes inesperados, tienen como propósito principal la prevención y la curación de enfermedades a través de revisiones periódicas.

Diferencias.

Seguro de Gastos Médicos Mayores.

o Brinda apoyo financiero para la atención médica a consecuencia de un accidente, enfermedad o urgencia médica.

o Requiere de un diagnóstico definitivo y realizar el pago del deducible y coaseguro para hacer uso de él.

o Cubre únicamente enfermedades o accidentes que requieran hospitalización y que se encuentren cubiertos en la Póliza.

o Recupera o mantiene la calidad de vida de las personas lo mejor posible, a través de un protocolo médico establecido. 

Seguro de Salud.

o Ofrece servicios para el monitoreo y prevención de la Salud, como: consultas médicas o exámenes clínicos.

o Puede utilizarse sin la necesidad de estar enfermo o haber sufrido un accidente, y no requiere de un diagnóstico definitivo.

o Aplica en atención ambulatoria ante presencia de un síntoma o signo para descubrir las causas que podrían estar alterando la salud.

o Conserva y mantiene la salud de los Asegurados, y lo realiza mediante programas de prevención. 

Términos y condiciones.

Conforme a las Reglas para la Operación del Ramo de Salud, los aseguradores podrán acceder a planes de Salud que comprendan servicios ofrecidos por redes médicas y  hospitalarias, propias o contratadas, donde se dará seguimiento a la salud, tanto en aspectos preventivos como curativos, con esquemas de referencia y contrareferencia, cuya oportunidad permitirá dar énfasis al mantenimiento de la salud. 

Algunos aspectos importantes que contiene el contrato de seguro de salud y que el contratante o asegurado debe tomar en cuenta son: los periodos de carencia, los límites de edad o las exclusiones y enfermedades preexistentes.

Fuente:
CONDUSEF, Diplomado en Seguros, Módulo 3, p. 134 – 135.